Fișa de anamneză psihonutrițională

Completează formularul de psiho-nutriție și primești gratuit o analiză a statusului nutrițional și un plan basic de alimentație corectă!

Elemente de identitate

Informații personale

Numele şi prenumele:

Oraș:

Județ:

Adresă:

Nr de telefon:

Adresă de Email:

Vârsta:

Sexul:

Mediul de provenienţă:

Studii medii:

Status social:

Status marital:

Profesie și loc de muncă

Profesia/ ocupaţia:

Locul de muncă/ Instituţia:

Informații fizice și religioase

Înălţimea:

Greutatea:

Religie:

Statusul de sănătate și stil de viață

Odihnă

Ore somn zi:

Ore somn noapte:

Diete și preferințe alimentare

Apartenente alim.:

Alergii alimentare:

Intolerante alimentare:

Interventii chirurgicale:

Status menstrual și nașteri

Status Menstrual:

Status nasteri:

Diagnostice medicale

Diagnostic medical boli cronice:

Diagnostic medical boli acute:

Plângeri și dureri

Aveți plângeri, dureri sau leziuni acute? Unde?:

Mișcări intestinale regulate și normale? Da / Nu ; Constipat? Da / Nu ; Scaun zilnic? Da / Nu:

Varice:

Măsurători și tensiune arterială

Tensiunea arterială măsurată: , Când?, Este frecvent măsurată?:

Glicemia măsurată: , Când?, Este frecvent măsurată?:

Simptome frecvente

Simptome:

Medicamente și suplimente

Medicamente în consum:

Suplimente/Vitamine în consum:

Stil de viață și activități zilnic

Hobby-uri:

Istoric greutate: Cea mai mică:

Istoric greutate: Cea mai mare:

Percepție nivel actual de fitness:

Activitate mentală intensă; Frecvența stresului:

Caracteristici psiho-nutriționale

Istoric diete: Țineți în prezent o dietă?:

Percepția greutăţii normale:

Percepția greutăţii supraponderale:

Percepția greutăţii subponderale:

Experienţa cu dietele:

Cheltuieli alimentare:

Cine-ţi găteşte de obicei? :

Regim alimentar:

Serveşti masa în familie?:

Obiceiuri alimentare și nutriție

Mesele zilnice

Servești dimineaţa micul dejun?:

Servești prânzul? :

Servești cina?:

Preferințe alimentare

Consumul de dulciuri:

Consumul de băuturi răcoritoare:

Consumul de alcool:

Consum de apă:

Obiceiuri specifice

Fumezi?:

Consumi fructe?:

Obiceiuri specifice

Nominalizează alimentele preferate:

Care sunt alimentele la care nu poți renunța?:

Istoric medical și analize

Când ai făcut ultimele analize medicale? Poți atașa rezultatele?:

Recomandări și program nutrițional

Ai avut și urmat vreodată recomandări nutriţio-dietetice?:

Ai avut și urmat vreodată un program nutriţional personalizat?:

Motivele prezentării la nutritionist:

Obiective propuse:

Coș (0)

Fișa de anamneză psihonutrițională

Elemente de identitate

Informații personale

Profesie și loc de muncă

Informații fizice și religioase

Statusul de sănătate și stil de viață

Odihnă

Diete și preferințe alimentare

Status menstrual și nașteri

Diagnostice medicale

Plângeri și dureri

Măsurători și tensiune arterială

Simptome frecvente

Medicamente și suplimente

Stil de viață și activități zilnic

Caracteristici psiho-nutriționale

Obiceiuri alimentare și nutriție

Mesele zilnice

Preferințe alimentare

Obiceiuri specifice

Obiceiuri specifice

Istoric medical și analize

Recomandări și program nutrițional

Abonează-te la newsletter-ul nostru