Anatomia unei întrebări pe care medicina nu o poate evita: A fost malpraxis? Pacientul a murit.
O poveste reală despre medicină, familie și răspundere
Un pacient este transferată într-o secție de îngrijiri paliative.
Câteva săptămâni mai târziu moare într-o altă secție de terapie intensivă.
Între cele două momente există internări, transferuri, medici, crize epileptice, suspiciunea unui nou accident vascular cerebral, discuții dificile cu familia și, inevitabil, întrebarea: A fost malpraxis?
Este genul de întrebare la care familia poate răspunde emoțional înainte ca medicina să poată răspunde profesional.
Pentru un fiu care își pierde tatăl, cronologia poate părea foarte simplă:
Tatăl meu a intrat într-un spital. Starea lui s-a agravat. A fost transferat A murit. Ce s-a întâmplat?
Este o întrebare legitimă.
Dar pentru a vorbi despre răspundere medicală trebuie să reconstruim povestea altfel.
Trebuie să ne întoarcem la prima zi.
Pacientul are 85 de ani.
Nu ajunge în spital pentru o boală minoră și nici pentru recuperarea după un episod medical simplu.
Este transferat dintr-o clinică de neurologie după aproape o lună de spitalizare.
În documentele medicale sunt consemnate numeroase diagnostice, dintre care unele sunt severe: AVC repetat, afazie,hemipareza, epilepsie, tulburare neurocognitivă, escare, infectii, și alte comorbidități.
Cu alte cuvinte, medicii nu primeau în îngrijire un pacient sănătoas care dezvoltase brusc o problemă. Primeau un pacient extrem de fragil, cu afectare neurologică severă și cu un risc important de deteriorare.
La internare este stabil hemodinamic și nu are febră. Dar „stabil” nu înseamnă „bine”.
Aceasta este prima lecție importantă pentru orice pacient și orice familie: în medicină, stabilitatea funcțiilor vitale nu înseamnă dispariția gravității bolii.
Un pacient poate avea tensiune, puls și saturație acceptabile și, în același timp, poate avea un prognostic foarte rezervat.
Primele zile de spitalizare
Evaluarea inițială arată un pacient cu hemipareză, afazie, imposibilitatea de a se mobiliza și de a se îngriji singur. Este dezorientat. Este agitat. Nu poate coopera suficient pentru recuperare.
Este evaluat de specialiști în recuperare medicală. Primește recomandări pentru mobilizare progresivă, mișcări la pat și recuperare fără suprasolicitare. Este evaluat și de medici de medicină internă și îngrijiri paliative. Ulterior este solicitat și un consult ATI și unul psihiatric.
Până aici, nimic spectaculos.
Și exact aceasta este una dintre particularitățile medicinei reale.
Cele mai importante lucruri într-un spital nu arată întotdeauna dramatic.
Uneori înseamnă pur și simplu: să observi, să monitorizezi, să reevaluezi și să reacționezi atunci când tabloul clinic se schimbă.
Ora la care povestea se schimbă
În timpul nopții, pacientul face o criză epileptică generalizată. Într-o asemenea situație există două posibilități.
Prima ar fi: „Pacientul are epilepsie cunoscută. Il supraveghem aici.”
A doua este: „Chiar dacă epilepsia este cunoscută, trebuie să excludem o nouă problemă neurologică.”
Echipa medicală alege a doua variantă. Este solicitat serviciul de urgență.
Pacientul este transferat pentru evaluare neurologică și neurochirurgicală și pentru efectuarea unui CT cerebral, astfel încât să poată fi exclusă o nouă leziune acută.
După investigații revine în serviciul de îngrijiri paliative, stabil hemodinamic.
Aceasta este o informație esențială atunci când analizăm ulterior un posibil caz de malpraxis.
Nu ne întrebăm numai: „S-a agravat pacientul?”
Ne întrebăm: „Cum a reacționat echipa medicală atunci când s-a agravat?”
Două zile mai târziu, o altă conversație dificilă
Are loc conversația despre prognostic.
Medicul discută cu familia despre gravitatea stării pacientului. Despre afectarea neurologică severă.
Despre șansele reduse de recuperare. Despre posibilitatea unei evoluții nefavorabile.
Și, probabil cea mai dificilă discuție dintre toate, despre ce ar urma să se întâmple dacă pacientul ar face un stop cardio-respirator. Sunt explicate implicațiile unei eventuale resuscitări.
Familia nu optează pentru o conduită de neresuscitare.
Prin urmare, medicii stabilesc că, în cazul unei agravări majore sau al unei urgențe, pacientul va fi transferat către un serviciu de urgență.
Două zile mai târziu, familia este din nou informată că starea este gravă și prognosticul rezervat.
Poate părea o simplă consemnare într-o foaie medicală. Nu este.
Comunicarea prognosticului este una dintre componentele esențiale ale medicinei.
Pentru familie, ea permite înțelegerea realității.
Pentru medic, ea documentează procesul de informare și decizia medicală.
Pentru spital, ea reduce una dintre cele mai periculoase rupturi posibile: diferența dintre ceea ce medicii știu despre gravitatea pacientului și ceea ce familia crede despre șansele lui de recuperare.
Ora la care se decide un nou transfer
Starea clinică se modifică din nou.
Un medic internist suspectează apariția unui nou accident vascular cerebral.
Din nou este solicitat serviciul de urgență.
Din nou se decide transferul.
Familia este informată.
Pacientul pleacă spre Unitatea de Primiri Urgențe.
De data aceasta nu mai revine.
Este internat ulterior în spitalul județean. La câteva săptămâni după transfer moare într-o secție de Anestezie și Terapie Intensivă.
Și acum apare întrebarea cu care am început:
A fost malpraxis?
Pentru a răspunde, trebuie să rezistăm tentației de a judeca retrospectiv medicina doar după rezultat.
Pacientul a murit. Acesta este un fapt.
Dar moartea pacientului și culpa medicală sunt două lucruri diferite.
Într-o analiză de răspundere medicală trebuie puse alte întrebări.
Întrebarea 1: Cum era pacientul când a ajuns în spital?
Foarte grav bolnav, diagnostice severe consemnate. Nu se putea mobiliza și nici îngriji singur. Avea multiple alte comorbidități.
Acest punct este esențial.
Medicul nu răspunde pentru boala cu care pacientul vine în spital.
Răspunde pentru modul în care o diagnostichează, o tratează, o supraveghează și reacționează la evoluția ei.
Întrebarea 2: A fost supravegheat?
Conform documentelor medicale existente, da.
Au fost monitorizate periodic tensiunea arterială, pulsul, temperatura, glicemia, saturația oxigenului, diureza și tranzitul intestinal. Au existat evaluări medicale repetate.
Au existat consultații de recuperare medicală, medicină internă, îngrijiri paliative, ATI și psihiatrie.
Acest lucru nu demonstrează singur că fiecare act medical a fost perfect.
Dar demonstrează de ce analiza malpraxisului trebuie făcută pe documente, nu pe impresii.
Întrebarea 3: Ce s-a întâmplat când starea s-a modificat?
Aceasta este, poate, întrebarea centrală.
La apariția crizei epileptice, pacientul a fost trimis pentru investigații neurologice și imagistice.
La apariția unei noi suspiciuni de accident vascular cerebral a fost din nou transferat către serviciul de urgență.
Cu alte cuvinte, deteriorarea clinică a determinat escaladarea îngrijirii.
Întrebarea 4: Familia știa cât de gravă era situația?
Conform consemnărilor medicale, da.
Au existat discuții repetate despre starea gravă a pacientului, prognosticul rezervat și posibilitatea unei evoluții nefavorabile. S-a discutat inclusiv despre resuscitare.
Această parte a cazului merită subliniată.
În multe conflicte dintre familii și spitale există un moment în care apar două povești complet diferite.
Medicul spune: „Am explicat că prognosticul era foarte grav.”
Familia spune: „Nouă nu ne-a spus nimeni că poate muri.”
Uneori problema nu este medicina. Este comunicarea.
Iar dacă discuția nu este și documentată, luni mai târziu poate deveni imposibil de stabilit ce s-a spus în realitate.
Și atunci cine este responsabil pentru deces?
Aceasta este exact capcana.
Poate că întrebarea este formulată greșit.
Un pacient de 85 de ani cu afectari neurologice, cardiologice,vasculare,psihice și multiple comorbidități poate muri în ciuda îngrijirii medicale.
În cazul descris, spitalul de îngrijiri paliative nici măcar nu mai avea pacientul în îngrijire în ultimele săptămâni de viață.
După transfer, aceasta a fost îngrijit într-o altă unitate medicală și ulterior într-o secție ATI.
Unitatea din care fusese transferat nu deținea documentele privind evoluția medicală ulterioară, cauza exactă a decesului sau circumstanțele finale ale acestuia.
A face atunci afirmația: „Pacientul a murit, deci cineva din primul spital este vinovat”
ar fi medical și juridic greșit.
La fel de greșit ar fi însă să afirmăm: „Era foarte bolnav, deci niciun medic nu poate fi vreodată responsabil.”
Nici gravitatea bolii nu oferă imunitate profesională.
Trebuie analizat ce s-a făcut concret.
Aceasta este diferența dintre rezultat și culpă
Să simplificăm.
Doi pacienți pot avea exact același rezultat: decesul.
În primul caz, pacientul este monitorizat, schimbările sunt recunoscute, investigațiile necesare sunt solicitate, tratamentul este adaptat, familia este informată și transferul se face atunci când nivelul de îngrijire necesar depășește posibilitățile secției.
În al doilea caz, simptomele sunt ignorate, investigațiile sunt amânate fără justificare, parametrii nu sunt monitorizați, deteriorarea nu este recunoscută și transferul necesar nu este făcut.
Rezultatul final poate fi identic.
Răspunderea poate fi complet diferită.
De aceea medicina nu poate fi judecată numai uitându-ne la ultima pagină a foii de observație.
Ce ar trebui să învețe medicul din această poveste
Prima lecție este simplă: Documentează ceea ce vezi și de ce iei o anumită decizie.
Nu este suficient să fi gândit corect. Raționamentul clinic important trebuie să poată fi reconstruit.
A doua: Atunci când tabloul clinic se schimbă, reevaluează.
Diagnosticul de ieri nu explică automat simptomul de astăzi.
Un pacient cu epilepsie cunoscută poate face o criză din cauza epilepsiei.
Dar poate avea și o nouă leziune cerebrală.
De aceea reevaluarea contează.
A treia: Transferă pacientul atunci când nevoile sale depășesc resursele structurii în care se află.
A patra: Vorbește cu familia înainte ca lucrurile să devină ireversibile.
Prognosticul sever nu trebuie comunicat doar atunci când pacientul intră în stop.
Ce ar trebui să învețe pacientul și familia
Și familia poate pune câteva întrebări foarte importante.
„Care este prognosticul real?”
„Ce semne de agravare urmăriți?”
„Ce puteți trata aici și pentru ce ar trebui transferat pacientul?”
„Ce se întâmplă dacă apare un stop cardio-respirator?”
„Care sunt șansele reale ca resuscitarea să readucă pacientul la starea actuală?”
Sunt întrebări incomode.
Dar tocmai discuțiile incomode purtate la timp pot preveni conflicte devastatoare mai târziu.
Și ce ar trebui să învețe managerul de spital
Managerul trebuie să vadă cazul printr-o a treia lentilă.
Nu doar: „A greșit medicul?”
Ci: „Sistemul poate demonstra ce s-a întâmplat?”
Există monitorizare documentată?
Există consulturile solicitate?
Există ora deteriorării?
Există ora apelării ambulanței?
Există justificarea transferului?
Există dovada informării familiei?
Există consimțământul sau refuzul consemnat?
Există continuitate între echipe și între ture?
Pentru că într-un litigiu, după luni sau ani, memoria oamenilor se estompează.
Documentul rămâne.
Iar în siguranța pacientului există o regulă aproape brutală: ceea ce ai făcut, dar nu poți demonstra că ai făcut, poate deveni foarte dificil de apărat.
Malpraxis sau evoluția bolii?
Cazul acestui pacient ne arată de ce răspunderea medicală nu poate fi redusă la formula:
„Pacientul a intrat viu și a ieșit mort.”
Medicina nu funcționează astfel.
Trebuie analizată starea inițială, evoluția bolii, standardul profesional.
Trebuie văzut dacă deteriorarea a fost recunoscută, dacă s-a intervenit.
Trebuie văzut dacă pacientul a fost transferat atunci când situația o cerea.
Trebuie analizată legătura dintre eventualele erori și prejudiciul produs.
Și trebuie făcută o distincție esențială: un rezultat tragic nu este automat dovada unei greșeli.
Dar povestea nu este despre cine câștigă
Nu cred că discuția despre malpraxis ar trebui construită ca un război între pacient și medic.
În acest caz există un fiu care și-a pierdut tatăl.
Există medici care au îngrijit un pacient neurologic extrem de fragil.
Există două spitale.
Există transferuri.
Există o secție de terapie intensivă.
Există boală severă.
Există moarte.
Și există nevoia firească de a înțelege.
Rolul unei analize serioase nu este să desființeze durerea familiei și nici să condamne medicul înainte de examinarea faptelor.
Rolul ei este să răspundă la întrebarea corectă:
A existat o abatere de la conduita medicală datorată și, dacă da, a produs aceasta prejudiciul reclamat?
Acesta este punctul în care emoția trebuie completată de medicină, documente și drept.
Poate cea mai importantă lecție
Când un pacient moare, familia vede finalul.
Medicul vede evoluția bolii.
Juristul caută culpa și legătura de cauzalitate.
Managerul ar trebui să le vadă pe toate.
Și tocmai de aceea un sistem medical bun nu trebuie să se teamă de întrebarea:
„Ce s-a întâmplat?”
Trebuie să fie capabil să răspundă la ea. Cronologic. Documentat. Medical. Uman.
Pentru că protecția pacientului și protecția medicului pornesc, de fapt, din același loc:
o îngrijire corectă, o comunicare sinceră și o documentare pe care timpul nu o poate șterge.
Manager
Ionela Ciotlăuș